失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者在10%～15%，且呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上。失眠症多以夜间难以入睡､睡眠表浅､睡中不宁或多梦､中途觉醒､早醒､醒后难以再睡为其特点｡白天神疲乏力､缺乏清醒感､注意力下降､记忆力减退､倦怠思睡或心烦焦虑､抑郁甚或惊恐都是其继发表现｡躯体疾病等引起失眠者，尚有其原发病的症状和体征｡
临床上我们常常发现，大部分抑郁、焦虑的精神障碍患者都伴有严重失眠症状；而长期失眠的患者会发展成为抑郁、焦虑患者或加重抑郁、焦虑症状，失眠与抑郁、焦虑互为风险因素。临床上失眠往往先于或者同步伴随抑郁、焦虑症状。
治疗失眠的理想药物应具有迅速导眠、维持足够睡眠时间、提高睡眠质量且无宿醉反应和成瘾性等特征。目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂(benzodiazepine receptor agonists, BZRAs)、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物。
因此，对抑郁、焦虑和失眠进行综合治疗成为目前国际上这类疾病治疗的新趋势。因此掌握治疗失眠药物特点及之间的区别非常重要。
目前临床治疗失眠的常用药物有：
推荐用药顺序为：(1)短、中效的苯二氮䓬受体激动剂(BzRAs)或褪黑素受体激动剂(如雷美替胺)；(2)其他BzRAs或褪黑素受体激动剂；(3)具有镇静作用的抗抑郁剂(如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平)，尤其适用于伴有抑郁和(或)焦虑症的失眠患者；(4)联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂；(5)处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；(6)巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用；(7)非处方药如抗组胺药常被失眠患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐使用；此外食欲素受体拮抗剂中的苏沃雷生(Suvorexant)已被FDA批准用于失眠的治疗。
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根据失眠类型不同，选择不同的药物。
可用于入睡困难的药物
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用于治疗睡眠维持困难的药物
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抑郁焦虑人群睡眠用药
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特殊人群睡眠用药
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控制癫痫：首选地西泮和咪达唑仑
地西泮是治疗癫痫持续状态的首选药物。
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但是，地西泮肌注吸收慢而不规则，亦不完全，急需发挥疗效时应静脉注射。咪达唑仑肌肉给药吸收迅速完全，生物利用度高达90%以上。
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ICU镇静、麻醉诱导：首选咪达唑仑
苯二氮卓类药物是中枢神经系统γ氨基丁酸受体激动剂。具有抗焦虑、遗忘、镇静、催眠和抗惊厥作用。苯二氮类是ICU患者重要的镇静药物之一，特别是用于焦虑、癫痫发作、以及酒精戒断治疗。并且苯二氮类药物在深度镇静、不注意、不记忆（遗忘），或联合其他镇痛镇静药使用以降低彼此不良反应方面仍具有很重要的作用。但近年来的研究表明苯二氮类药物容易引起蓄积、代谢较慢，增加镇静深度，从而进一步延长机械通气时间及住院时间。常用的苯二氮卓类是咪达唑仑、劳拉西泮和地西泮三种药物。
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最常用的苯二氮卓类药物为咪达唑仑，在ICU发挥镇静治疗作用的咪达唑仑是注射液而非片剂。镇静治疗常常通过输液泵完成，因为输液泵可以精确控制患者所需药物的维持剂量，能够调整镇静的深浅程度。
与其他苯二氮卓类药物相比：咪达唑仑具有更强的遗忘作用。
咪达唑仑作为该类药物中相对水溶性最强的药物，具有起效快、持续时间相对短、血浆清除率较高的特点。
劳拉西泮：水溶性较低，效能是咪达唑仑的4-7倍，由于脂溶性不高，透过血脑屏障较慢，所以起效慢，而持续时间长，故不适用于急性躁动。劳拉西泮是ICU患者长期镇静治疗的首选药物。优点是对血压、心率无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是苏醒慢。
地西泮：作用强度与剂量相关，是最早应用的静脉用镇静药，为长效脂溶性苯二氮卓类药物。大剂量时可引起一定的呼吸抑制和血压下降。地西泮单次给药起效较快，苏醒也较快，也可用于急性躁动患者的治疗。
另外，咪达唑仑还是经典的术前用药。
镇静作用在肌内注射后大约15 min出现，静脉注射后3～5 min内即出现镇静作用。
当用作麻醉诱导时，在静脉注射后2～2.5 min能诱导麻醉，当使用阿片类镇痛药作为术前用药后，作用的出现将更加迅速。
麻醉诱导药物的作用是使患者由清醒状态进入全身麻醉，麻醉诱导需要多种不同药物相互配合，最终达到麻醉状态。咪达唑仑和地西泮均可用于麻醉前用药和麻醉诱导。
新近的研究显示，在全麻及局麻术前或术中静注咪达唑仑能有效预防术后恶心呕吐的发生，其有效性与止吐药昂丹司琼相当。
抗失眠药物的合理应用
1、把握获益与风险的平衡
在选择干预药物时需要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者一般状况、当前用药的相互作用、药物不良反应以及现患的其他疾病。在遵循治疗原则的同时还需兼顾个体化原则。
2、注意药物依赖及停药反弹
由于长期服用会有药物依赖及停药反弹，原则上使用最低有效剂量、间断给药（每周2～4次）、短期给药（常规用药不超过3～4周）、减药缓慢和逐渐停药（每天减掉原药量的25%）。
3、失眠的药物治疗策略
①失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病；
②药物治疗开始后应监测并评估患者的治疗反应。
③原发性失眠首选短效non-BZD，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆；
④如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短—中效的苯二氮䓬类受体激动剂或者褪黑素受体激动剂；
⑤苯二氮䓬类受体激动剂或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用；
⑥对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者，不提倡药物连续治疗，建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式。
4、服用某些药物可能影响人体的正常睡眠如喹诺酮类药物、含茶碱或咖啡因的药物、糖皮质激素等，某些抗抑郁药如氟西汀也可诱发或加重失眠。
总结
慢性失眠常与焦虑、抑郁症状同时存在，药物治疗应在治疗之前先区分抑郁和焦虑的主次，药物的选择取决于症状的严重程度和症状模式，药物的选用应注意个体化原则。在应用抗焦虑、抑郁药物治疗的开始阶段，同时联合短效 BZRAs （如唑吡坦）有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性，而ICU患者因病情、治疗、环境及心理等各方面复杂因素的综合影响，普遍存在睡眠障碍，而睡眠障碍又阻碍患者病情恢复、增加各种并发症及意外情况的发生，甚至对远期预后产生不利的影响，部分患者出现的意识障碍或谵妄甚至一直持续到患者出院后仍难以恢复，因此要高度重视ICU睡眠障碍问题。并且必须在疗效和耐受性之间保持平衡，还要考虑用药安全性和患者偏好。
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撰文：Dr.Wu彤编辑：Arzt
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